LE SECRET ET L'INFORMATION
Le dossier médical est-il , pour le patient , un secret
inaccessible? "Secret: 1.Ce qui doit être tenu caché(…)2.Discrétion,
silence qui entoure quelque chose(…)3.Ce qu'il y a de plus caché , de
plus intime(…) " selon le Petit Larousse. On y trouve l'immense
mesure de la tâche des professionnels: l'intimité cachée du patient,
le devoir de le cacher, le droit de le préserver. Le terrain
d'élection du secret sont ces professions en relation avec l'être et
son âme, son intimité et son intégrité."Ce n'est pas sans
raison, mon Cher Monsieur, que l'on assemble proverbialement les trois
robes noires, le prêtre, l'Homme de Loi, le Médecin: l'un panse les
plaies de l'âme, l'autre celles de la bourse, le dernier celles du
corps; ils représentent la Société dans ses trois principes aux
termes d'existence : la conscience, le domaine, la santé" (
Balzac, Le Médecin de campagne). Hippocrate avait juré le secret. La
Cour de Cassation l'a consacré, sur la base du code pénal de 1810
,dans deux arrêts restés célèbres: en 1855 dans l'affaire Watelet et
le 8 mai 1947 dans une affaire Degraene : «L'obligation du secret
professionnel s'impose aux médecins comme un devoir de leur état. Elle
est générale et absolue et il n'appartient à personne de les en
affranchir». Fermez le ban. En conséquence, le malade , dont même le
nom ne peut être dévoilé, ne peut délier son médecin de son devoir,
obligation éternelle qui dure au delà de la mort et résiste au juge. Pour des raisons juridiques liées au contrat et à la
nécessité d'informer le contractant, mais aussi humanistes, toutes
respectueuses de la dignité morale et physique du patient ( justement
et vigoureusement protégée par les lois civiles et pénales), le
secret n’est pas opposable au patient auquel le médecin doit toute l’information
nécessaire sur son état, les actes et soins proposés ou dispensés
(art. 35 du code de déontologie et L 1112- 2 du code de la Santé
Publique). ….Que devient le secret confronté aux exigences du
dialogue et de la communication? La réponse est d'apparence simple:le
patient doit avoir accès à l'information le concernant et partant à
son dossier, dépositaire des secrets et cœur du dispositif médical
contemporain.
LE DOSSIER MÉDICAL
En réalité, tout cela n'est pas nouveau. L'obligation d'information
procède d'une idée ancienne, puisqu'aux termes d'un arrêt Teyssier du
28 janvier 1942, la Cour de Cassation avait consacré la responsabilité
d'un médecin qui n'avait averti son patient « ni de la nature exacte
de l'opération qu'il avait subie ni de ses conséquences ni du choix
qu'il avait entre deux méthodes curatives ». C'est une vieille
question que celle d'une éventuelle rétention de l'information par le
médecin , ne serait-ce que pour protéger le patient ou au contraire
favoriser l'émergence de la part spirituelle de ce dernier. La loi du
31 Juillet 1991, instituant l'article 710-2 du code de la santé
publique avait élaboré un accès au dossier médical. Ce
"dossier" est conçu pour collecter les informations propres
et indispensables aux soins, constituer un ensemble de données
cohérent et utile à l'information du patient, au partage
d'informations. Tandis que code de déontologie des médecins dans sa
rédaction de 1995, en ces articles 46,73, et 96, a institué la
conservation et la protection des dossiers médicaux, en milieux privé
et hospitalier, et leur communication au patient, la loi du 4 mars 2002,
dite "loi Kouchner", a institué des dispositions relatives
aux droits au secret (article 1110 – 4 du code de la santé
publique,), et à l'accès à l'ensemble des informations ( article L
1111- 7 CSP) , préservant un équilibre entre les deux principes.
L'accès est garanti par l'article L 1111 – 2 du code de la santé
publique qui dispose que toute personne a le droit d'être informée sur
son état de santé (alors même cependant que la volonté d'une
personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un
pronostic doit être respectée) , à moins que des tiers soient
exposés à un risque de transmission de certaines maladies( mais la
révélation est alors encadrée très strictement ).
Le médecin, dépositaire du secret, a en charge la collecte
d'informations. Il ne peut être délié du secret, hors les hypothèses
limitatives de l'article 226 – 14 du code de la santé publique ainsi
que les règles de prophylaxie sanitaire de telle sorte que si le
patient s'oppose à la communication à d'autres médecins, le praticien
doit s'exécuter. Toute personne doit être considérée comme un tiers
ne pouvant par principe avoir accès aux informations du dossier y
compris la personne de confiance, créée par la loi Kouchner, qui n'est
pas énumérée parmis les personnes pouvant bénéficier de la
communication. Le dossier médical, à l'origine constitué des notes
personnelles du médecin, est propriété du patient, contient nombre
d'informations foisonnantes puisque la loi du 4 mars 2002 a évoqué
l'accès du patient à "l'information médicale" notion large
qui englobe le contenu général du dossier. Il s'agit de documents
informatisés, les travaux parlementaires ayant exclu les notes
personnelles du médecin dont l'ANAES avait précisé, dans un premier
temps, qu'elles restaient réservées à son seul usage. On retient
désormais la notion de document élaboré dans le cadre des soins, du
suivi: en sont exclus les informations et documents recueillis auprès
de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge.
Le texte opère une distinction entre le dossier médical du médecin
de ville, et celui détenu par l'établissement hospitalier dont le
contenu est très strictement encadré par l'article R. 1111 – 2 CSP.
Le droit d'accès peut être direct est prévu au profit du patient de
son vivant mais peut au besoin être assuré, sur proposition de
l'établissement, par l'intermédiaire du médecin traitant, du titulaire
de l'autorité parentale lorsqu'il s'agit d'un mineur à moins que ce
dernier exige que certaines informations soient tenues secrètes, ou
d'un mandataire. Néanmoins, les proches de la personne malade peuvent
recevoir les informations nécessaires destinées à leur permettre
d'apporter « un soutien direct » au malade. Au décès du patient , la
communication du dossier au profit des ayants droits se résout à trois
hypothèses : déterminer les causes de la mort, défendre la mémoire
du défunt, faire valoir les droits. Les ayants droits sont les
successeurs légaux la question s'est posée de la définition de
l'ayant droit : la Commission d'Accès aux documents administratifs ,
saisie de difficultés concernant les établissements hospitaliers
publics, a décidé que le droit ne s'étend pas aux petits enfants ou
arrière-petits-enfants, aux collatéraux, ou à l'exécuteur
testamentaire. Elle a également , le 17 Octobre 2002, estimé que sauf
dispositions testamentaires particulières, le concubin ,n'a pas la
qualité d'ayant droit. La requête tendant à la communication du
dossier doit être motivée et l'établissement peut opposer un refus
qui peut justifier la saisine du directeur de l'établissement, de la
commission d'accès aux documents administratifs, et de la juridiction
administrative, lorsqu'il s'agit d'un établissement hospitalier public.
Si l'accès au dossier peut se faire sur place par copie et on peut
concevoir qu'il soit payant.
L'AVENIR DU DOSSIER MÉDICAL
Le 30 mai 2006, la commission nationale informatique et liberté a
autorisé les applications informatiques relatives au "dossier
médical personnel", projet d'envergure, qui donnera naissance à
un dossier médical unique consultable sur un réseau informatique dans
des conditions rigoureuses. Ce vaste programme répond aux objectifs, de
cohérence médicale au service du patient, de suivi du dossier, d'un
accès unifié à l'information pour coordonner les soins, d'une
limitation des soins réputés inutiles et répétitifs, et de la
recherche d'économies réelles dans un contexte d'économie de la
santé publique. Il ne manquera pas de poser l'épineuse et fondamentale
question du droit au secret et de la volonté du patient de ne pas
révéler certaines informations y compris à d'autres médecins.
L'arbitrage juridictionnel sera encore déterminant pour distinguer et
préserver les principes, voire les hiérarchiser.
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